Жалобы:на вздутие живота и тянущие боли в правом подреберье, приступы одышки по ночам и при физической нагрузке.
История настоящего заболевания: 67-летний мужчина был госпитализирован в гастроэентерологическое отделение в связи вышеперечисленными жалобами, возникшими 4 месяца назад. Настоящее ухудшение в течение 6 недель. В анамнезе ревматический порок митрального клапана по поводу чего несколько лет назад было проведено протезирование митрального клапана. При обследовании в гастроэнтерологическом отделении было выявлено повышение трансаминаз. Пациенту была проведена биопсия печени: кардиальный фиброз печени.
Сопутствующие заболевания и состояния: бронхиальная астма, сахарный диабет, артериальная гипертензия, синдром слабости синусового узла, пароксизмальная мерцательная аритмия. Несколько лет назад пациенту был установлен двухкамерный ПЭКС.
Пациент постоянно получает: фуросемид (40 мг в сутки), варфарин, альдактон (50 мг в сутки), метопролол (50 мг в сутки), амарил, аспирин, сальбутерол (ингаляции).
Пациент не курит и не употребляет алкоголь.
Общий осмотр:
Возраст: 67 лет
Пол: мужской
АД: 143/86 мм рт ст
Пульс: 72 ударов в минуту
ЧДД: 15 в минуту
Кожные покровы теплые, влажные. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца: ритм правильный, шумов нет, выслушивается мелодия искусственного клапана. При осмотре живота выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Отеки голеней и стоп.
При обследовании:
ЭХОКГ: ФВ 25%, гипокинез боковой стенки ЛЖ, расширение првых отделов сердца уровень давления в легочной артерии 63 мм рт ст, нормальная функция протеза.
Пациенту была выполнена ЭКГ (рисунок 1) 
Пациенту была проведена рентгенография органов грудной клетки (рисунок 2). 
Вопрос 1: Оцените тарапию, получаемую пациентом.
Вопрос 2: Опишите изменения, выявленные на ЭКГ.
Вопрос 3: Опишите изменения, выявленные при рентгенографии органов грудной клетки.
Вопрос 4: Предложите предварительный диагноз.
Вопрос 5: Предложите дальнейшего ведения пациента (в условиях стационара и в дальнейшем на амбулаторном этапе).
Решение
1. Оцените терапию, получаемую пациентом: Терапия не достаточно полная
Необходимо добавить:
1 иАПФ постепенная титрация от минимальных доз
2 Сердечные гликозиды – дигоксин 0,25 мг\сут
3 Метапролол необходимо заменить на бисопролол т.к у больного бронхообструктивное заболевания и бисопролол является препаратом выбора. Начинаем с 1,25мг один раз в сутки. Целевая доза 2,5 – 5 мг 1 раз в день пожизненно
4 Фуросемид (или торасемид) начинаем с 40-80 мг в/в в сутки (или 5-10 мг в сутки) + спироналоктон (альдоктон, верошпирон)в двух возможных режимах дозировки: 25 мг в сутки (замедление процессов отложения коллагена, уменьшение легочной гипертензии) или 400 мг в сутки (при неэффективности петлевых диуретиков (под контрольем электролитов) 5. Низкие дозы ИГКС + сальбутамол.
- Варфарин, амарил, сальбутерол -продолжить
2. Опишите изменения, выявленные на ЭКГ: ритм кардиостимулятора, неправильный. ЧСС-88 3. Опишите изменения, выявленные при рентгенограмме органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме в передней проекции определяется усиление легочного рисунка. Корни легких гомогенно затемнены и значительно расширены. В нижней доле правого легкого определяется гомогенное затемнение с нечеткими контурами. В средней доле правого легкого и верхней доле левого легкого определяется инородное тело повышенной контрастности (ПЭКС). Срединная тень увеличена . Митральная конфигурация сердца. Сглажена талия сердца. Левый контур смещен влево.Сливается с диафрагмой. 4. Предложите предварительный диагноз Ревматизм, неактивная фаза. Протезированный митральный клапан по поводу ревматического порока. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. ПЭКС по поводу СССУ. Нарушение работы ЭКС (синдром кардиостимулятора?). Артериальная гипертензияб очень высокая категория риска. НК III ст. (асцит. легочная гипертензия. кардиальный фиброз печени). NYHA III-IV. Бронхиальная астма. Сахарный диабет. 5. Предложите тактику дальнейшего ведения пациента
1. Проверка и при необходимости замена ПЭКС
2. Увеличение дозы диуретиков
3. Назначение ИАПФ
4. Назначение дигоксина 5. Контроль массы тела
2 Средиземноморская диета
3 Физические тренировки под контролем врача ЛФК
4 Тренировка дыхательной мускулатуры
5 Соблюдение режима труда и отдыха ( обязательно дневной сон 1-2 часа )
6. При необходимости низкие дозы ИГКС + сальбутамол.Оценка эффективности контроля БА.
7. контроль К, функции почек (СКФ), МНО, 6-ти минутного теста
|
