61-летний пациент был госпитализирован в стационар с жалобами на чувство жара, ознобы, одышку, кашель с отхождением мокроты. Указанные жалобы появились за неделю до госпитализации. Терапия левофлоксацином в амбулаторных условиях не оказала положительного эффекта. Кроме того, пациент предъявляет жалобы на боли в суставах ног, особенно коленных и голеностопных суставах, а так же на снижение массы тела на 4,5 кг в течение последних 2 месяцев. Пациент является курильщиком, выкуривает 80 пачек сигарет в год. Другой медицинский анамнез отсутствует. Пациент отрицает наличие вредностей на работе, а так же пациент не выезжал за пределы города в течение последнего месяца. Пациент отрицает случайные половые связи. Аллергологический анамнез не отягощен. На момент поступления пациент регулярно получал анальгетики с целью купирования суставного синдрома. При осмотре: пониженного питания, повышение температуры тела до 38,60С, ЧСС 10 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт ст, ЧДД 26 в минуту, сатурация кислорода 93%, при дыхании атмосферным воздухом. При аускультации легких: ослабление дыхания в нижних отделах справа, там же выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, патологических тонов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Сыпь, а так же отеки отсутствуют. При обследовании: Лейкоцитоз – 14х109/л, в остальном отклонений от нормы в общем и биохимическом анализах крови не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки: затемнение в области нижней доли правого легкого. Паиенту было назначено: цефтриаксон (в/в) азитромицин Посев крови, мокроты, тесты на легионеллез дали отрицательный результат. Пациенту была проведена КТ органов грудной клетки.

Пациент был консультирован ревматологом по поводу развившихся артралгий. Не было выявлено признаков синовита, выпота в полость сустава, были выявлены признаки умеренного артрита коленных суставов по результатам рентгенологического исследования. НПВС и ацетаминофен не купировали болевой синдром. Пациенту были назначены наркотические анальгетики в связи с выраженным болевым синдромом. При дополнительном обследовании было выявлено значимое повышение уровня СРБ и СОЭ. РФ, LE-клетки, антинуклеарные антитела, повышение уровня компонентов комплемента выявлено не было.

Вопросы:

1. Опишите изменения, выявленные на томограммах?

Свободная жидкость в правой плевральной полости и лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов, а так же лимфогенная опухоль, локализующаяся в нижней и средней долях правого легкого.

2. К какой группе препаратов относится ацетаминофен и каковы показания для его применения?

Ацетаминофен (парацетамол) - анальгетик-антипиретик. Обладает анальгезирующим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов, преимущественным влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе. Показания: болевой синдром слабой и умеренной интенсивности различного генеза (в т.ч. головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, миалгия, альгодисменорея; боль при травмах, ожогах). Лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

3. Какие побочные эффекты стоит ожидать на фоне приема левофлоксацина и азитромицина?

Левофлоксацин: · аллергические реакции: иногда - зуд и покраснение кожи; редко - анафилактические и анафилактоидные реакции (с такими симптомами, как крапивница, сужение бронхов и возможно - тяжелое удушье); в очень редких случаях - отеки кожи и слизистых оболочек (например, в области лица и глотки), внезапное падение АД и шок; повышенная чувствительность к солнечному и ультрафиолетовому излучению; аллергический пневмонит; васкулит; в отдельных случаях: тяжелые реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) и экссудативная мультиформная эритема. Общим аллергическим реакциям могут иногда предшествовать более легкие кожные реакции, могут развиться уже после первой дозы через несколько минут или часов после введения препарата. · Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, диарея, повышение активности ферментов печени в сыворотке крови; иногда - потеря аппетита, рвота, боли в животе, нарушение пищеварения; редко – выраженная диарея с кровью в каловых массах (в очень редких случаях может являться признаком воспаления кишечника и даже псевдомембранозного колита), повышение уровня билирубина в сыворотке крови; очень редко - гепатит. · Со стороны обмена веществ: очень редко - гипогликемия (следует учитывать больным сахарным диабетом). · Опыт применения других хинолонов свидетельствует о том, что они способны вызывать обострение уже существующей порфирии. Подобный эффект не исключается и при применении препарата левофлоксацин. · Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: иногда - головная боль, головокружение и/или оцепенение, сонливость, нарушения сна; редко - депрессия, беспокойство, психотические реакции (например, с галлюцинациями), неприятные ощущения (например, парестезии в кистях рук), тремор, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, судорожный синдром, тревога; очень редко - нарушения зрения и слуха, нарушения вкусовой чувствительности и обоняния, понижение тактильной чувствительности. · Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - усиление сердцебиения, снижение АД; очень редко - сосудистый коллапс; в отдельных случаях - удлинение интервала QT. · Со стороны костно-мышечной системы: редко - поражения сухожилий (включая тендинит), суставные и мышечные боли; очень редко - разрыв сухожилий, например, ахиллова сухожилия (этот побочный эффект может наблюдаться в течение 48 ч после начала лечения и может носить двусторонний характер), мышечная слабость, имеющая особое значение для больных с бульбарным синдромом; в отдельных случаях - поражения мышц (рабдомиолиз). · Со стороны мочевыделительной системы: редко - повышение уровня креатинина в сыворотке крови; очень редко - острая почечная недостаточность (интерстициальный нефрит). · Со стороны системы кроветворения: иногда – эозинофилия, лейкопения; редко - нейтропения; тромбоцитопения (может сопровождаться усилением кровоточивости); очень редко – агранулоцитоз, развитие тяжелых инфекций (стойкое или рецидивирующее повышение температуры тела, ухудшение самочувствия); в отдельных случаях - гемолитическая анемия; панцитопения.

Азитромицин · Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, метеоризм, диарея, боли в животе, транзиторное повышение активности печеночных ферментов; редко - холестатическая желтуха. · Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, ангионевротический отек, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. · Дерматологические реакции: редко - фотосенсибилизация. · Cо стороны ЦНС: головокружение, головная боль; редко - сонливость, слабость. · Со стороны системы кроветворения: редко - лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения. · Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - боли в груди. · Со стороны мочеполовой системы: вагинит; редко - кандидоз, нефрит, повышение остаточного азота мочевины. · Прочие: редко - гипергликемия, артралгия. · Прочие: иногда - общая слабость (астения); очень редко - лихорадка.

4. Какие дополнительные методы исследования Вы можете предложить?

- сцинтиграфия костей скелета

- рентгенография кистей рук

- цитологическое исследование мокроты (пятикратное),

- бронхоскопия с соскоб (отпечаток или скарификат слизистой оболочки бронха) или кусочек ткани для исследования под микроскопом (цитология и гистология соответственно),

- трансторакальная пункция опухоли (под рентгеновским или КТ-наведением) 5. Предположите дифференциально-диагностический ряд

- рак легкого

- артралгия при злокачественных новообразованиях может быть как паранеопластической, так и вызванной метастазами в кости. Паранеопластическая артралгия наблюдается при остром лейкозе, лимфомах, нейробластомах. При раке легкого развивается гипертрофическая остеоартропатия, для которой характерны симметричная деформация длинных трубчатых костей (особенно в области голеностопного и лучезапястного суставов) и пальцев (в виде барабанных палочек), артралгия, реже олиго- и полиартрит. Метастазы в суставы (обычно - в коленный) наблюдаются при раке легкого и молочной железы. - воспалительные заболевания легких,

- хроническая пневмония с рубцовыми процессами,

- доброкачественные опухоли и кисты легких, средостения, грудной стенки,

- метастазы в легкие опухолей другой локализации,

- туберкулез,

- лимфогранулематоз

- гипертрофическая остеоартропатия - системное поражение трубчатых костей, характеризующееся периостальными наслоениями вокруг их диафизов и метафизов. Преобладающий возраст - 40-50 лет. Преобладающий пол - мужской (5:1). Этиология · Доброкачественные и злокачественные опухоли лёгких, сердца, средостения, верхних отделов ЖКТ · Патология лёгких и плевры - бронхоэктазы, абсцесс лёгких, эмпиема плевры · Аневризма аорты · Воспалительные заболевания кишечника: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона · Поражение печени - первичный билиарный цирроз, опухоли жёлчных протоков, хронический активный гепатит · Гипертиреоз. Генетические аспекты. Описана семейная форма с аутосомно-доминантным типом наследования. Патоморфология · Надкостница приподнята · Прилегающие мягкие ткани инфильтрированы одноядерными клетками · Под надкостницей - резорбция кости и одновременно активные процессы остеогенеза · Синовиальная оболочка отёчна и может содержать небольшие инфильтраты лимфоцитов и плазматических клеток. Клиническая картина · Поражение суставов · Локализация - как верхние, так и нижние конечности · Начало · На фоне злокачественных опухолей - острое начало с выраженным болевым синдромом, утренней скованностью. Гипертрофическая остеоартропатия опережает развитие опухоли · На фоне прочих заболеваний - постепенное развитие с развёрнутой клинической картиной основного заболевания · Течение волнообразное. · Внесуставные проявления · Пальцы в форме барабанных палочек · Ногти в форме часовых стёкол · Изменения лица по типу акромегалоидного · Фолликулит, себорея - при семейной форме. Лабораторные исследования · Синовиальная жидкость невоспалительного типа (лейкоцитов <500 в 1 мкл, преобладают лимфоциты) · Увеличение СОЭ (часто). Рентгенологическое исследование · Остеопороз · Периостальные наслоения · Гипертрофия дистальных отделов фаланг · Остеолиз фаланг (редко). ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения. Лечение основного заболевания, НПВС. Хирургическое лечение. Ваготомия или чрескожная блокада блуждающего нерва. Синонимы Гиперостоз генерализованный оссифицирующий Остеофитоз генерализованный Пахипериостит Периостит генерализованный гиперпластический Периостоз системный оссифицирующий Синдром МарйБамбергера