61-летняя пациентка была госпитализирована по направлению
врача поликлиники, который при плановом осмотре пациентки с целью оценки
туберкулиновой пробы выявил ЧСС 160 ударов в минуту. Пациентка активно жалоб не
предъявляет.
При опросе пациентки было выявлено: за последние 12 месяцев
пациентка похудела на 50 кг,
в течение последних 2-3 месяцев ее беспокоит диарея, в течение последних 2
месяцев отмечает диплопию. Пациентка отрицает наличие у нее лихорадки, жара,
ознобов, болей в грудной клетке, одышки. Пациентка не принимает постоянно
никакой терапии, аллергологический анамнез не отягощен. В течение последних 50
лет пациентка курит, употребление алкоголя – около 200 мл красного вина в
неделю. В течение некоторого времени у пациентки не было постоянного места
жительства, в настоящее время пациентка проживает в собственной квартире.
При общем осмотре: пациентка полностью ориентирована,
несколько возбуждена.
Температура тела 37,1С,
ЧСС 160 ударов в минуту,
ЧДД 24 в минуту,
оксигенация 98%,
ЧСС 190/117 мм рт ст.
У пациентки выявлен двусторонний экзофтальм более выраженный
справа. При осмотре органов сердечнососудистой системы: тахикардия, пульс
аритмичный, шумы не выслушиваются. При осмотре органов дыхания патологии не
выявлено. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Отеков нет. Рефлексы в
норме. Тремора нет.
При лабораторных анализах отклонений в общем анализе крови,
уровне электролитов, уровне кардиомаркеров и почечной функции не выявлено.
Пациентке была снята ЭКГ (рисунок 1) 
Вопросы:
1. Предположите диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо
провести (клинические? Лабораторно-инструментальные?)
3. Опишите изменения на ЭКГ
4. Предложите тактику лечения пациентки. ОТВЕТ:
Предположите диагноз:
-----------------
Диффузно-токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь
Грейвса).
Осл. Тиреотоксикоз тяжелой степени тяжести. Тиреотоксическое
сердце. Фибрилляция предсердий,тахиформа,неуточненной давности.
тиреотоксическаофтальмопатия.
-----------------
Какие дополнительные методы обследования необходимо провести
(клиниче:
-----------------
Осмотр, пальпация щитовидной железы.
кровь на гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т3, Т4, свободный
Т3, свободный Т4, антитела к ТПО, рецептору ТТГ, тиреоглобулину,
липидограмма,
сахар крови,
УЗИ щитовидной железы с Допплером.
Радиоизотопное сканирование щитовидной железы с
радиоактивным йодом.
-----------------
Опишите изменения на ЭКГ:
-----------------
Фибрилляция предсердий, тахиформа. Вертикальное положение
ЭОС. Признаки ГЛЖ.
-----------------
Предложите тактику лечения пациентки:
-----------------
1)полноценное питание с повышенным содержанием белка,
2)тиреостатики: производные имидазола (мерказолил,
карбимазол, метимазол) и тиоурацила (пропилтиоурацил). ПРОпилтиоурацил
назначают в суточной дозе 300-600 мг до 4 раз в день на 2-3недели додостижения
эутиреоидного состояния с последующим постепенным снижением дозы до
поддерживающей 50-100 мг/сутки. Мерказолил назначают в дозе 40-60 мг/сутки на
3-4 недели до достижения эутиреоидного состояния с последующим постепенным
снижением дозы до поддерживающей 5-10 мг\утки под строгим контролем ОАК
(лейкоциты)
3) для предотвращения струмогенного действия мрказолила
параллельно назначают прием небольших доз тироидных гормонов (0,05-0,1 мкг
тироксина в день), причем дозу тироксина подбирают так, чтобы состояние
больного оставалось эутироидным
4) бета-блокаторы (анаприлин, метопролол, бисопролол) в
соответствующих дозировках для урежения ЧСС и уменьшения периферической
конверсии Т3 в Т4.
5) седативные препараты: желательно барбитураты, возможно
применения корвалола,валокордина
6) При неэффективности тиреостатической терапии или
непереносимости тиреостатиков показано хирургическое лечение - субтотальная
субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву
7) Лечение радиоактивным йодом показано в следующих случаях:
при отсутствии эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение
длительного времени, наличии небольшого диффузного увеличения щитовидной железы
у больного старше 40 лет; при рецидиве диффузного токсического зоба после
хирургического вмешательства; при диффузном токсическом зобе, протекающем с
выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, которая не позволяет проводить
длительный курс антитироидной терапии или осуществить хирургическое лечение
| 
