30-ти летний мужчина был госпитализирован в реанимационное отделение с жалобами на лихорадку, иктеричность склер и боли в животе.

Около 5 дней назад пациент отметил появление озноба, болей в мышцах, повышения температуры тела. Пациент самостоятельно принимал антибактериальные препараты (указать какие не может) с незначительным положительным эффектом. Через несколько дней температура тела достигла 40⁰С и присоединились боли в верхних отделах живота, уменьшился объем выделяемой мочи. Пациент отрицает наличие тошноты, рвоты, диареи, катаральных явлений. Пациент отрицает наличие примесей крови в стуле или моче. У пациента нет аллергии, он не получает никакой постоянной медикаментозной терапии. Ранее не болел, стационарно не лечился, у терапевта по месту жительства не наблюдается.

При осмотре: состояние тяжелое. В сознании. Температура тела 39.8⁰С. ЧСС 94 удара в минуту, АД 85/45 мм рт ст. ЧДД 28 в минуту. Субиктеричность склер. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, перистальтика выслушивается. Печень +4 см из-под края реберной дуги, умеренно болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. На коже конечностей выявлена петехиальная сыпь.

При обследовании:

ОАК: гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 5,9х10⁹/л, нейтрофилы 90%, палочкоядерные 7%, лимфоциты 2%, тромбоциты 90х10⁹/л,

Биохимический анализ крови: мочевина 15,35 ммоль/л, креатинин 203,34 мкмоль/л, билирубин 140,22 мкмоль/л, непрямой билирубин 63,27 мкмоль/л, прямой билирубин 76,95 мкмоль/л, ЩФ 219 ед/л, АЛТ 219 ед/л, АСТ 225 ед/л.

Антитела класса IgG к вирусу гепатита А положительны, а класса IgM – отрицательны.

Анализы на гепатиты С и В отрицательны.

Посевы крови отрицательны.

При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости и почек: выявлен сладж желчи в желчном пузыре, утолщение стенок желчного пузыря, жировой гепатоз. Очаговых изменений паренхимы печени не выявлено.

Был сделан мазок крови (окраска по Гимзе).

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте диагноз?
2. Какое уточнение анамнеза необходимо произвести?
3. Опишите изменения выявленные в мазке крови.
4. предложите тактику ведения данного пациента.
5. Укажите современные подходы к лечению данного заболевания.

Ответ:

Предположите и обоснуйте диагноз:

-----------------

Малярия, вызванная предположительно P.falciparum, осложненная острой почечной недостаточностью, острым гемолизом.

Данный диагноз можно поставить на основании жалоб пациента (озноб, боли в мышцах, повышение температуры тела до 40 ⁰С, не снижающаяся под действием а/б, боли в верхних отделах живота и снижение количества мочи - характерные симптомы тропической малярии), физикального обследования (субиктеричность склер, увеличение печени, болезненность ее при пальпации, петехиальная сыпь на конечностях, снижение артериального давления, тахикардия), лабораторых данных и данных инструментального исследования (наличие возбудителей малярии в мазке крови, синдром цитолиза гепатоцитов - повышение АлТ и АсТ, общего и прямого билирубина в биохим. анализе крови; анемия - снижение Hb в ОАК, повышения уровня непрямого билирубина в б/х крови; ОПН - повышение мочевины и креатинина в б/х крови; )

-----------------

Какое уточнение анамнеза необходимо произвести?:

-----------------

Не выезжал ли в течении предыдущего месяца в страны с тропическим или субтропическим климатом (Узбекистан, Дагестан, Таджикистан,  в Африку, Южную Америку и т.д.), гемотрансфузии или иные парентеральные манипуляции в течение трех месяцев до начала лихорадки.

-----------------

Опишите изменения выявленные в мазке крови:

-----------------

эндоэритроцитарная шизогония: стадия кольцевидных шизонтов

имеются единичные дакриоциты (эритроциты в форме капли), акантоцитов (выпячивания эритроцита различной величины)

-----------------

Предложите тактику ведения данного пациента.:

-----------------

1. консультация инфекциониста, перевод в инфекционное отделение.

2. назначение противопротозойных ЛС. Средство выбора при тяжелой тропической малярии – хинин, который применяют в/в в дозе 20 мг/кг/сут в 2-3 введения с интервалом 8-12 ч. Суточная доза для взрослого не должна превышать 30мг/кг. В/в введение хинина проводят до выхода пациента из тяжелого состояния, после чего курс химиотерапии завершается путем перорального применения хинина. после улучшения состояния пациента проводят курс лечения хлорохином. При хлорохиноустойчивости пириметамин/сульфадоксин, мефлохин, тетрациклин или доксициклин.

3. дезинтоксикационные препараты – полиглюкин, солевые растворы (не более 1500 мл/сутки)

4. при дальнейшем снижении тромбоцитов-переливание тромбоцитарной массы

5. при нарастании почечной недостаточности – гемодиализ

-----------------

Укажите современные подходы к лечению данного заболевания:

-----------------

Группы противомалярийных препаратов:

1. Гематошизотропные (активны в отношении бесполых эритроцитарных

плазмодиев) – хингамин, хинин, гидроксихлорохин, акрихин, сульфаниламиды,

сульфоны.

2. Гистиошизотропные (активны в отношении бесполых тканевых форм) –

примахин, хиноцид (длительно существующие латентные внеэритроцитарные формы), хлоридин, бигумаль (преэритроцитарные тканевые шизонты).

3. Гамонтоцидные или гамотропные (активные в отношении половых форм) –

примахин, хиноцид, бигумаль, хлоридин (первые два действуют гамонтоцидно).

4. Споронтоцидные (нарушают процесс образования спорозоитов в организме комара) – хлоридин и бигумаль.

При обнаружении P.vivax, P.ovale, P.malariae назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин). Хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме: в 1-е сутки 10мг/кг (первая доза) и 5 мг/кг (вторая доза) с интервалом 6 часов, на 2-е и 3-е сутки — по 5мг/кг. Всего на курс 25мг/кг основания. При резистентности лечение следует проводить хинином, мефлохином или фансидаром.

Мефлохин назначается однократно взрослым в дозе 15мг/кг. Женщины детородного возраста должны воздерживаться от беременности, используя надежные противозачаточные средства в течение всего времени приема препарата, а также в течение 2 месяцев после приема его последней дозы.

Фансидар (в 1 таблетке содержится 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина) принимают однократно: взрослые — 3 таблетки, дети 8-14 лет — 1-2 таблетки, 4-8 лет — 1 таблетку, от 6 недель до 4 лет — 1/4 таблетки. Фансидар обладает и гамонтотропным эффектом, т.е. воздействует на половые клетки малярийного плазмодия, циркулирующие в крови.

Для предупреждение отдаленных рецидивов малярии, вызванной P.vivax или P.ovale, по окончании курса гематоцидных препаратов применяют тканевой шизонтоцид — примахин. Препарат назначают в течение 14 дней в дозе 0.25 мг/кг основания в сутки.

При обнаружении у больного P.falciparum в случаях нетяжелого течения препаратами выбора являются мефлохин, фансидар и галофантрин. Галофантрин назначается 3 раза в день с интервалом 6 ч в дозе 8мг/кг на прием; курс лечения — одни сутки. При отсутствии мефлохина и галофантрина, наличии противопоказаний к ним или выявленной резистентности назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин назначают сначала в дозе 1.5 мг/кг, через 6 часов 5 мг/кг, далее в течение 7 суток по 1.5 мг/кг в сутки. Доксициклин назначается по1.5 мг/кг однократно в течение 7 суток. Хинин сульфат назначается в дозе 10мг/кг с последующим приемом препарата в той же дозе через 8 часов, далее по 10мг/кг один раз в сутки в течение 7-10 дней.

При лечении тропической малярии со «злокачественным течением» применяют хинин в виде внутривенных медленных капельных вливаний. Интервал между внутривенными капельными вливаниями хинина — 8 часов. Суточная доза хинина не должна превышать 30 мг/кг. Такая терапия проводится до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на его пероральное введение. Если у больного развивается острая почечная недостаточность, суточная доза хинина уменьшается до 10 мг/кг.

При резистентности к хинину используют производные артемизинина, назначаемые в течение 7 дней (по 25 мг/кг в первый день и 12.5 мг/кг — в последующие дни) в комбинации с одной дозой мефлохина.

Терапия почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, отека легких и других осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общепринятым принципам. При развитии гемоглобинурийной лихорадки необходимо отменить хинин или другие препараты, вызвавшие внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, и заменить другим гематошизотропным средством. При церебральной малярии рекомендуется воздержаться от применения глюкокортикоидов, НПВС, гепарина, адреналина, низкомолекулярного декстрана, циклоспорин А, гипербарической оксигенации. При отеке легких вследствие избыточной гидратации следует прекратить инфузионную терапию.