|
39-ти
летняя пациентка обратилась в поликлинику с жалобами на головные боли, тошноту,
рвоту. Пациентка описывает головную боль как «самую сильную и невыносимую боль
в жизни», головная боль развилась внезапно после перенесенного на работе
стресса. Пациентка самостоятельно приняла 200 мг ибупрофена, однако головная
боль не купировалась и не изменилась по интенсивности. Пациентка отрицает
какие-либо травмы, значительные физические нагрузки, лихорадку, двоение в
глазах, фотопсию и другую мозговую симптоматику за исключением рвоты. После
распроса пациентка вспомнила об эпизоде аналогичной по интенсивности головной
боли, который был два дня назад, однако продолжался в течение нескольких минут
и купировался самомтоятельно. В анамнезе у пациентки 2 нормальных беременности,
разрешившихся нормальными родами. Пациентка отрицает какие-либо оперативные
вмешательства в анамнезе, единственные лекарственные препараты, которые
пациентка принимает – оральные контрацептивы (пациентка принимает их в течение
15 лет). Пациентка работает в ателье. Пациентка не курит, не употребляет
алкоголь и наркотики. Семейный анамнез не отягощен.
Объетивно:
пациентка повышенного питания. Температура тела 36.6С. ЧСС 78 ударов в минуту,
АД 160/80 мм рт ст (что со слов пациентки является повышенным для нее), ЧДД 20
в минуту. При осмотре органов головы патологии не выявлено, локальной
болезненности не обнаружено. Нистагма, болезненности при движении глазных яблок
или светобоязни не выявлено. Изменений на глазном дне не выявлено. При осмотре
органов шеи патологии не выявлено, однако определяется ригидность затылочных
мышц. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы6 хрипов нет. Тоны
сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот пр пальпации мягкий безболезненный. При
неврологическом осмотре: очаговой симптоматики не выявлено, черепно-мозговые
нервы интактны, рефлексы симметичны.
В
общем анализе крови, мочи и биохимическом анализе крови отклонений от нормы не
выявлено.
Пациентке
была проведена КТ головного мозга:
Вопросы:
1. Предложите план обследования
2. Опишите изменения, выявленные на КТ
головного мозга
3. Предложите
дифференциально-диагностический ряд
4. Предложите дальнейшую тактику ведения
пациентки
1. Оцените приемняемые пациенткой препараты
(оральные контрацептивы, ибупрофен)
в развитии заболевания
Ответы:
Предложите план обследования:
-----------------
1. Люмбальная пункция
- ликвор собирается последовательно в три пробирки - для уточнения наличия эритроцитов
в ливоре.
2. Цереброангиография
или КТ головного мозга с контрастированием (КТ-ангиография).
3. Транскраниальная
допплерография артерий головного мозга.
-----------------
Опишите изменения, выявленные
на КТ головного мозга:
-----------------
В центре определяется
интенсивное затемнение (наличие крови). Признаки гидроцефалии.
-----------------
Предложите дифференциально-диагностический
ряд:
-----------------
1. Субарахноидальное
кровоизлияние
2. Геморрагический инсульт.
3. Закрытая черепно-мозговая
травма.
4. Менингит.
5. Мигрень
-----------------
Предложите дальнейшую
тактику ведения пациентки:
-----------------
ПРоведение церброангиографии.
По ее результатам, если выявится аневризма артерии - установка внутрисосудистой
металлической спирали или клипирование.
Провдение посиндромной
терапии, профилактика судорожного синдрома. Гемостатическая терапия. Показаны АКК
третьего поколения - нимодипин для устранения вазоспазма.
При развитии гидроцефалии
- проведение лечебной люмбальной пункции, возможно наложение шунта.
-----------------
Оцените применяемые
пациенткой препараты (оральные контрацептивы, ибуп:
-----------------
Оральные контрацептивы
могут приводить к артериальной гипертензии, которая может служить одним из пусковых
моментов САК.
ибупрофен относится к НПВС,
обратимо ингибирует агрегацию тромбоцитов. за счет этого эффекта его прием пациенткой
усугубил состояние - более массивное кровоизлияние, так же может повышать АД.
|
