80-ти летняя пациентка была в состоянии оглушения доставлена в реанимационное отделение. Ранее, в течение дня у пациентки несколько раз была рвота. У пациентки установлен диагноз диабетического гастропареза, по поводу чего она длительное время принимает метоклопрамид, родственники пациентки предполагали, что рвота была связана с нарушением режима приема метоклопрамида. В течение дня предшествующего госпитализации родственники отметили, что пациентка стала с трудом вступать в контакт, не понимала обращенной к ней речи, не могла сформулировать простые фразы. Кроме того, пациентка не мола поднять левую руку. В анамнезе у пациентки отсутствуют данные о перенесенной травме, однако хорошо известно о неоднократных падениях. В анамнезе: терминальная стадия почечной недостаточности, требующая проведения гемодиализа, сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца. Пациентка постоянно принимает: аспирин, инсулин, симвастатин, лабеталол, эналаприл, севеламер. При осмотре: температура тела 36,9С, артериальное давление 180/89 мм рт ст, ЧСС 72 в минуту, ЧДД 14 в минуту. Сатурация кислорода при дыхании атмосферным воздухом 96%. При осмотре по органам патологии выявлено не было. При оценке неврологического статуса было выявлено: афазия и левосторонний гемипарез. Уровень гемоглобина составил 112 г/л.

Пациентке была снята ЭКГ (рисунок 1)

 

 

Вопросы/ответы:

1. Опишите изменения на ЭКГ.

 

Ответ: На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 60 в инуту, горизонтальное положение ЭОС, в I, II, III, aVF, V2-V6 выявляются широкие глубокие симметричные отрицательные зубцы Т, V1-V3 QS. Удлинение интервала Q-T более 680 мсек.

 

2. Дайте трактовку выявленным изменениям.

 

Ответ: Для поражения центральной нервной системы наиболее характерны изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, в частности увеличение амплитуды зубца Т или, наоборот, его сглаженность и инверсия. Зубец Т может быть глубоким и расширенным. Часто удлинен интервал Q—Т. Возможны подъем или депрессия сегмента S—Т, резкое увеличение зубца U. Эти изменения, как правило, преходящие. Изредка поражения головного мозга без морфологических изменений сердца сопровождаются патологическим зубцом Q, что наряду с изменениями сегмента SТ и зубца Т может имитировать картину острого инфаркта миокарда на ЭКГ.

 

3. Предположите причину ухудшения состояния пациентки.

 

Ответ: Субарахноидальное (?) или субдуральное (?) кровоизлияние

 

4. Сформулируйте диагноз.

 

Ответ: Субарахноидальное кровоизлияние? Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, тяжелое течение, декомпенсация? Диабетический гастропарез. Диабетическая нефропатия ХПН III. Диабетическая микро и макроангиопатия. Диабетическая полинейропатия. Артериальная гипертензия IV категории риска. ИБС. Анемия при хронических заболеваниях, легкой степени.

 

5. Напишите план дополнительного обследования с обоснованием.

 

Ответ:

А. общий анализ крови (лейкоциты, наличие сдвига лейкоцитарной формулы, количество эритроцитов, цветовой показатель)

Б. биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, К, Na, Са, АСТ, АЛТ, глюкоза, КФК, КФК МВ, КФК ММ, общий холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, триглицериды, индекс атерогенности, ГГТП, ЩФ)

В. Консультаця невролога (субарахноидальное кровоизлияние? ОНМК)

Г. Люмбальная пункция (субарахноидальное кровоизлияние?)

Д. КТ головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние?) Было проведено, были выявлены двусторонние симметричные субдуральные гематомы в лобной области, рисунок 2.)

 

 

Е. Расчет СКФ (по формуле MDRD)

Ж. определение уровня паратгормона

З. определение уровня гликозилированного гемоглобина

И. определение сахара крови в течение дня (каждые 3 часа)

К. суточная моча на глюкозу, кетоновые тела

Л. Определение протеинурии

М. Анализ мочи по Зимницкому

Н. анализ крови на сывороточное железо, сатурацию трансферрина, ферритин, витамин В12, фолаты в эритроцитах и эритропоэтин)

О. ЭГДС

 

6. Охарактеризуйте получаемую пациенткой терапию, ее рациональность.

 

Ответ:

Метоклопрамид - Противорвотное средство, является специфическим блокатором дофаминовых (D2) и серотониновых рецепторов. Оказывает противорвотное действие, устраняет тошноту и икоту. Снижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, ускоряет опорожнение желудка, а также ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке, не вызывая диарею. Стимулирует секрецию пролактина. Секреция желудка не меняется. Имеются указания, что препарат способствует заживлению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Показания: Рвота, тошнота, икота различного генеза, в некоторых случаях может быть эффективен при рвоте, вызванной лучевой терапией или приемом цитостатиков, атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей; рефлюкс-эзофагит, метеоризм, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (в составе комплексной терапии), при проведении рентгеноконтрастных исследований ЖКТ (для усиления перистальтики). На рвоту вестибулярного генеза он не действует. Имеются данные об эффективности метиклопрамида при лечении диспепсии (многократной рвоты, тошноты) у тяжёлых кардиологических больных (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) и при рвоте беременных. Препарат нашел также применение как средство, облегчающее и улучшающее рентгенодиагностику заболеваний желудка и тонкой кишки. Имеются данные о высокой эффективности метоклопрамида при мигрени и об успешном применении препарата при синдроме Туретта (генерализованные тики и вокализация у детей). Противопоказания: Гиперчувствительность, кровотечение из ЖКТ, стеноз привратника желудка, механическая кишечная непроходимость, перфорация стенки желудка или кишечника, феохромоцитома, экстрапирамидные нарушения, эпилепсия, пролактинзависимые опухоли, беременность, лактация. C осторожностью: Бронхиальная астма, артериальная гипертензия, болезнь Паркинсона, печеночная и/или почечная недостаточность, пожилой возраст, ранний детский возраст (повышенный риск возникновения дискинетического синдрома).
Аспирин - Ацетилсалициловая кислота (АСК) принадлежит к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и обладает обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием, что обусловлено ингибированием энзимов циклооксигеназ, участвующих в синтезе простагландинов. АСК ингибирует агрегацию тромбоцитов, блокируя синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ  Для симптоматического облегчения головной боли, зубной боли, боли в горле, боли при менструациях, боли в мышцах и суставах, боли в спине.  Повышенная температура тела при простудных и других инфекционно-воспалительных заболеваниях (у взрослых и детей старше 15 лет). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  Повышенная чувствительность к АСК, другим НПВП или любым вспомогательным веществам препарата.  Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения).  Геморрагический диатез.  Бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и других НПВП.  Сочетанное применение с метотрексатом в дозе 15 мг в неделю и более.  I и III триместры беременности и период грудного вскармливания.
Препарат не назначают детям до 15 лет с острыми респираторными заболеваниями, вызванными вирусными инфекциями, из-за риска развития синдрома Рейе (энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с острым развитием печеночной недостаточности). С осторожностью - при сопутствующем лечении антикоагулянтами; подагре, гиперурикемии, язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки (в анамнезе), включая хроническое или рецидивирующее течение язвенной болезни, а также желудочно-кишечные кровотечения; бронхиальной астме, полипозе носа, хронических бронхо-легочных заболеваниях; при нарушении функции почек и/или печени; во II-м триместре беременности.

Симвастатин - При пероральном приеме гидролизуется с образованием активного метаболита, ингибирующего 3-гидрокси−3-метил-глютарил-КоА-редуктазу (катализирует лимитирующую стадию синтеза холестерина). Снижает как повышенный, так и нормальный уровень холестерина, концентрацию ЛПНП и ЛПОНП. В результате увеличивается соотношение ЛПВП и ЛПНП и редуцируется - холестерин/ЛПВП. Повышает содержание ЛПВП и снижает концентрацию триглицеридов. При наследственном отсутствии рецепторов ЛПНП (гомозиготная семейная гиперхолестеринемия) симвастатин неэффективен. Достоверный клинический результат получают через 2 недель после начала лечения, максимальный - через 4–6 нед. Длительный прием 20–40 мг/сут повышает выживаемость больных с гиперхолестеринемией и ИБС, снижает прогрессирование атеросклеротического поражения коронарных артерий. Активен при неэффективности диетотерапии и др. немедикаментозных методов лечения. Показания: Гиперхолестеринемия при отсутствии эффекта от диетотерапии, комбинированная гиперхолестеринемия и триглицеридемия, ИБС, профилактика инфаркта миокарда и инсульта, атеросклероз. Противопоказания: гиперчувствительность, острое нарушение функции печени, тяжелая почечная недостаточность, беременность, кормление грудью, детский возраст. Применение при беременности и кормлении грудью: Категория действия на плод по FDA - X. Побочные действия: Диспептические явления, диарея, метеоризм, тошнота, обострение панкреатита и гепатита, повышение уровня трансаминаз, расстройства ЦНС (головная боль, парестезии, судороги), миалгия, астения, миопатия, рабдомиолиз, фотосенсибилизация, аллергические реакции (васкулит, крапивница, артралгии, тромбоцитопения, эозинофилия, ангионевротический отек, симптомы, сходные с красной волчанкой). Взаимодействие: Иммунодепрессивная терапия, высокие дозы никотиновой кислоты, противогрибковые препараты - производные азола (кетоконазол, итраконазол) повышают риск развития миопатии и рабдомиолиза. Усиливает эффекты непрямых антикоагулянтов, гепатотоксичность алкоголя и препаратов, негативно действующих на печень.

Лабеталол - бета-адреноблокатор, оказывающий одновременно альфа -адреноблокирующее действие. Сочетание бета-адреноблокируюшего и периферического вазодилататорного (расширяющего сосуды) действия обеспечивает надежный антигипертензивный (снижающий артериальное давление) эффект. Препарат существенно не влияет на величину сердечного выброса и частоту сердечных сокращений. Показания к применению: Применяют лабеталол для снижения артериального давления при гипертензии (подъеме артериального давления) разной степени. В отличие от обычных бета-адреноблокаторов он оказывает быстрый антигипертензивный эффект. Побочные действия: При применении лабеталола возможны головокружение, головная боль, тошнота, запор или понос, чувство усталости, кожный зуд. Противопоказания: Лабеталол противопоказан больным с выраженной сердечной недостаточностью, атриовентрикулярной блокадой (нарушением проведения возбуждения по сердцу). Бронхоспазм (сужение просвета бронхов) препарат обычно не вызывает, однако у больных бронхиальной астмой следует соблюдать осторожность.

Эналаприл - гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое. Ингибирует АПФ, тормозит биосинтез ангиотензина II, вызывающего вазоконстрикцию и индуцирующего образование и высвобождение альдостерона, и препятствует разрушению брадикинина и ПГЕ2 (мощные эндогенные сосудорасширяющие факторы). Показания: Гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия, вторичный гиперальдостеронизм, болезнь Рейно, склеродермия, комплексная терапия инфаркта миокарда, стенокардии напряжения, хронической почечной недостаточности. Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, детский возраст. Применение при беременности и кормлении грудью: Категория действия на плод по FDA - C (I триместр). Категория действия на плод по FDA - D (II и III триместры). Побочные действия: Угнетение ЦНС, депрессия, атаксия, судороги, сонливость или бессонница, периферическая нейропатия, нарушения зрения, вкуса, обоняния, звон в ушах, конъюнктивит, слезотечение, гипотония, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (как следствие гипотонии), нарушение ритма сердца (предсердная тахи- или брадикардия, мерцательная аритмия), ортостатическая гипотензия, приступ стенокардии, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, бронхоспазм, диспноэ, непродуктивный кашель, интерстициальный пневмонит, бронхит и другие инфекции верхних дыхательных путей, ринорея, стоматит, ксеростомия, глоссит, анорексия, диспепсия, мелена, запор, панкреатит, нарушение функций печени (холестатический гепатит, гепатоцеллюлярный некроз), дисфункция почек, олигоурия, инфекции мочевыводящих путей, гинекомастия, импотенция, нейтропения, тромбоцитопения, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, опоясывающий лишай, алопеция, фотодерматит, аллергические реакции (синдром Стивенса-Джонсона, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и др.). Взаимодействие: Эффекты эналаприла усиливают диуретики, гипотензивные средства, алкоголь, ослабляют - эстрогены, НПВС, симпатомиметики. Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие препараты увеличивают риск развития гиперкалиемии.

Севеламер - средство для лечения гиперфосфатемии. Полимер аллиламина гидрохлорида, не всасывающийся в ЖКТ. Связывая фосфаты в пищеварительном тракте, снижает их концентрацию в сыворотке крови. Препарат не содержит Ca2+ и поэтому не вызывает гиперкальциемии, наблюдаемой на фоне применения других лекарственных средств, выводящих фосфаты, которые содержат в своем составе Ca2+. Действие на концентрацию фосфора в крови сохраняется при приеме препарата в течение 1 года. Показания к применению: профилактика гиперфосфатемии при ХПН у пациентов, находящихся на гемодиализе (в составе комплексной терапии, включающей в себя препараты Ca2+, колекальциферол или его аналоги). Побочное действие: Частота: очень часто (более 1/10), часто (более 1/100 и менее 1/10). Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, рвота, боль в брюшной полости, запор, диарея, диспепсия; часто - метеоризм. Со стороны ЦНС: очень часто - головная боль. Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - повышение или снижение АД. Со стороны кожных покровов: очень часто - зуд; часто - сыпь. Прочие: очень часто - боль различной локализации; часто - фарингит. В клинической практике очень редко наблюдалась кишечная непроходимость. Побочные эффекты чаще возникают у пациентов в терминальной стадии ХПН. Противопоказания: — гиперчувствительность; — гипофосфатемия; — кишечная непроходимость; — одновременный прием с ципрофлоксацином; — детский возраст (до 18 лет). C осторожностью препарат применяют при воспалительных заболеваниях кишечника, нарушении моторики ЖКТ (в т.ч. запор), хирургических операциях на ЖКТ (в анамнезе), при беременности и в период лактации. Лекарственное взаимодействие Снижает биодоступность ципрофлоксацина на 50%. Лекарственные средства, для которых снижение биодоступности может иметь клиническое значение, должны применяться за 1 ч до или через 3 ч после приема севеламера.