48-летний пациент был доставлен по СМП в стационар. В анамнезе: в течение 10 дней ухудшение состояния, лихорадка
и боли в руках. На момент госпитализации в области суставов кистей 2 отечных
участка наибольшей болезненности (рис. 1 и 2)   . В течение этих 10 дней пациент так же отмечал тошноту, рвоту,
отсутствие аппетита и снижение массы тела.
Пациент страдает артериальной гипертензией, несколько лет назад был
эпизод тромбоза глубоких вен голеней, однако при обследовании нарушений в
свертывающей системе крови выявлено не было, мочекаменная болезнь, язвенная
болезнь желудка, несколько лет назад - флегмона, обусловленная MRSA. В анамнезе
так же ампутация правой ноги на уровне колена, по поводу гангрены, развившейся
у пациента во время стихийного бедствия. Операция прошла без осложнений.
Аллергологический анамнез не отягощен. Пациент ежедневно получает: лизиноприл 20 мг в сутки,
амлодипин 5 мг в сутки, карведилол 25 мг в сутки, а так же ибупрофен при болях. Пациент курит табак, эпизодически марихуану, употребляет
алкоголь, однако категорически отрицает использование инъекционных наркотиков. Пациент недавно проходил курс стационарного лечения, однако
был выписан по собственному желанию не завершив лечения. Диагноза уточнить не
может, выписки на руках нет. При осмотре: температура тела 36,6С, ЧСС 74 в минуту, АД
151/90 мм рт ст, ЧДД 16 в минуту. Кожные покровы обычной окраски и влажности,
отеков, цианоза, желтухи нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Обращают на
себя внимание бледные ногтевые пластинки на обеих руках, при этом пульс
нормального наполнения на обеих лучевых артериях. В области культи ноги признаков
воспаления нет. ОАК: гемоглобин 122 г/л, гематокрит 37%, лейкоциты
6,7х109/л, тромбоциты 150х109/л, СОЭ 47 мм/ч. Биохимический анализ крови: уровень креатинина 101,66
мкмоль/л, мочевина 4,64 ммоль/л. На ЭКГ: синусовый ритм, патологии не выявлено. Вопросы:
Предположите диагноз
Как можно охарактеризовать изменения на кистях пациента
Предложите план дополнительного обследования
Предложите план лечения пациента
ОТВЕТ:
Предположите диагноз:
-----------------
Инфекционный эндокардит
-----------------
Как можно охарактеризовать изменения на кистях пациента:
-----------------
Узелки Ослера - болезненные, быстроисчезающие узелки
диаметром не более 1 см
с покраснением кожи, чаще располагаются на подушечках пальцев рук и ног, ушных
раковинах, предплечьях. Это микроабсцессы в сосочках кожи и иммунный васкулит в
ближайших артериолах кожи.
-----------------
Предложите план дополнительного обследования:
-----------------
1. Посев крови (из 3х разных мест с интервалом в час 3
посева до начала АБ-терапии) + АБ чувстивтельность
2. ОАМ
3. ЭХО-КГ
4. Рентген грудной клетки
5. Анализ крови на маркеры вирусов ВИЧ и гепатитов.
6. Общий
анализ мочи
7. анализ мочи по Нечипоренко
8. Посев мочи на стерильность
9. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
10. Прокальцитониновый
тест
-----------------
Предложите план лечения пациента:
-----------------
Лечение начинается с импирической АБ-терапии. При
неосложненном ИЭ наиболее частыми возбудителями являются стафилококки,
стрептококки viridans и bovis, а также бактерии группы "HACEK” (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella);для лечения неосложненного ИЭ
реккомендовано применение цефтриаксона или нафциллина + гентамицин. В случае
МРСА используют ванкомицин.
|
