Пациент 45 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в области половых органов.

В анамнезе: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Объективно: рост 180 см, вес 75 кг. Температура тела 36,6С. АД 137/76 м рт ст, ЧСС 82 в минуту.

Кожные покровы сухие, обычной окраски и температуры. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени и селезенки в норме. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления: мочеиспускание учащенное, никтурия.

При обследовании было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 10-15 ммоль/л, признаков кетоацидоза не выявлено.

Пациенту была назначена пероральная сахароснижающая терапия. Однако, на фоне лечения не достигнуто адекватной коррекции сахаров, не смотря на повышение дозы и комбинацию пероральных сахароснижающих препаратов.

Проведен анализ крови на С-пептид – 0,2 нг/мл.

Вопросы:

1. Предположите диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Предложите план дообследования.
4. Какое исследование позволит окончательно установить диагноз?
5. Предложите тактику ведения пациента.

Ответ:

Предположите диагноз:
LADA-диабет - у пациента имеются характерные жалобы для СД, начало в старшем (45лет) возрасте, нормальный ИМТ, подострое начало, неэффективность пероральных сахароснижающих препаратав, низкий уровень С-пептида.

Проведите дифференциальную диагностику:

1. Несахарный диабет, поражение почек, гиперпаратиреоз, психогенная полидипсия - не характерна гипергликемия
2. Сахарный диабет 1го типа - не характерен дебют в возрасте старше 30 лет, характерно острое начало
3. MODY-диабет - не характерен дебют старше 30 лет
4. Сахарный диабет 2го типа - не характерен нормальный ИМТ(23), низкий уровень С-пептида
5. Гипертиреоз (может также сопутствовать) - характерна тахикардия, повышенное сист АД, нарушения ритма,повышение температуры тела, потливость (этого нет)

Предложите план дообследования:

1. антитела к бета-клеткам поджелудочной железы и ферменту глутаматдекарбоксилазе, антитела к инсулину
2. гликированный гемоглобин
3. ТТГ,Т3,Т4, ат к ТГ, ат к ТПО - исключить поражение щитовидной железы
4. копрограмма, определение в кале эластазы (определить заинтересованность внешнесекреторной части поджелудочной железы)
5. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, общий белок, альбумины (выявить поражение почек, СКФ), электролиты (полиурия, поражение почек), амилаза (поражение поджелудочной железы), аст,алт, общий биллирубин (гепатостеатоз) липидный профиль (нарушения жирового обмена)
6. Клинический анализ крови (анемия, лейкоцитоз, соэ - поражение поджелудочной железы)
7. Суточный анализ мочи (глюкозурия, протеинурия, кетоны, осмолярность), микроальбуминурия, проба Реберга (скф)
8. Консультация офтальмолога, невролога, уролога
9. УЗИ органов брюшной полости и почек (почки и поджелудочная железа), печень (гепатостеатоз)
10. В случае каких-то сомнительных результатов (образования в пжж, недостаточная визуализация) - мрт поджелудочной железы
11. СА 19-9-онкомаркер рака поджелудочной железы

Какое исследование позволит окончательно установить диагноз:

антитела к бета-клеткам поджелудочной железы и ферменту глутаматдекарбоксилазе

Предложите тактику ведения пациента:

Диета 9
дозированные индивидуальные физические нагрузки
обучению самостоятельному контролю клюкозы
В связи с неэффективностью пероральных сахароснижающих препаратов, выраженного снижения С-пептида необходимо назначение инсулинотерапии