33-лтний пациент был доставлен в стационар по СМП в связи с тем, что позвонил по 01 с утверждением, что его хотят убить прохожие. Выехавшая по вызову бригада милиции обнаружила пациента в возбужденном состоянии, галлюцинирующего, в связи с чем была вызвана бригада СМП и пациент был госпитализирован в стационар. По СМП был применен мидазолам в дозе 4 мг, однако сохранялась необходимость фиксации пациента (фиксацию удалось осуществить лишь при помощи 8 человек).  На момен поступления в стационар сбор анамнеза резко затруднен, однако удалось установить, что пациент принимал кокаин. Вскоре после поступения в стационар у пациента развился судорожный припадок. При осмотре: АД 80/40 мм рт ст, ЧСС 180-190 в минуту, ЧДД 32 в минуту, сатурация кислорода 63%, температура тела 42,3С. За время подготовки к интубации отмечалось снижение артериального давления до 60/40 мм рт ст. По данным кардиомонитора у пациента развилась наджелудочковая тахикардия с абберантным проведением или желудочковая тахикардия (дифференциальный диагноз был затруднен).   Пациенту была проведена электроимпульсная терапия (50 Дж, 100 Дж) без эффекта. Зарегистрирована ЭКГ (). Пациенту была проведена интубация трахеи. Проведена седативная терапия лоразепамом. Предполагаемый диагноз – ОНМК в зоне терморегуляции. Для снижения температуры теда было применено обкладывание льдом. Кроме того была начата инфузионная терапия кристаллоидами. На фоне терапии температура теда снизилась до 38.2С, ЧСС до 130 в минуту, артераиальное давление и сатурация кислорода достигли нормальных значений.

Вопросы:

1.      Предположите причины, вызвавшие изменения на ЭКГ.

2.      К какой группе препаратов относится мидазолам? Каковы показания/противопоказания к его применению?

3.      Оцените дозу мидазолама, назначенную пациенту

4.      Каковы характерные соматические поражения на фоне применения кокаина?

5.      Каковы показания для проведения электроимпульсной терапии?

ОТВЕТ:

Предположите причины, вызвавшие изменения на ЭКГ:

-----------------

Отравление кокаином средней степени тяжести или тяжелое вызвало желудочковую тахикардию.

При отравлении средней степени тяжести проявляется картина адренергического психоза, выраженное возбуждение с нарушениями гемодинамики. В этой стадии высока вероятность развития различных осложнений приёма как самого кокаина, так и балластных веществ, входящих в состав смеси. К ним относятся инфаркты, летальные аритмии, мозговые кровоизлияния, отёк лёгких, судорожный синдром и другие.

Отравление кокаином характеризуются выраженной фазностью течения, это обусловлено особенностями стимуляции нервной системы при введении кокаина. Первой стимулируется кора головного мозга, затем нижележащие отделы нервной системы от головы к хвосту. Этой особенностью обусловлены сроки возникновения симптомов отравления.

Наиболее распространёнными причинами смерти в токсической фазе являются:

1. аритмия;
2. внутричерепные кровоизлияния;
3. эпилептический статус;
4. злокачественная гипертермия.

В соматической фазе основными причинами смерти являются следующие:

1.  почечная недостаточность;
2. коагулопатии;
3. полиорганная недостаточность.

-----------------

К какой группе препаратов относится мидазолам? Каковы показания/против:

-----------------

Снотворный лекарственный препарат. Бензодиазепин короткого действия для премедикации, седации, вводного и основного наркозов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ.

 Седация с сохранением сознания перед диагностическими или лечебными процедурами, производимыми под местным обезболиванием или без него (внутривенное введение).

 Премедикация перед вводным наркозом (внутримышечно или ректально у детей).

 Вводный и поддерживающий наркоз. В качестве индукционного средства при ингаляционной анестезии или как седативный компонент при комбинированной анестезии, и том числе при тотальной внутривенной анестезии (внутривенно струйно и капельно).

 Атаралгезия в комбинации с кетамином у детей (внутримышечно).

 Длительная седация в интенсивной терапии (внутривенно струйно или капельно).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

 Повышенная чувствительность к бензодиазепинам или к любому компоненту лекарственного препарата.

-----------------

Оцените дозу мидазолама, назначенную пациенту:

-----------------

Для внутривенной седации в интенсивной терапии нужный седативный эффект достигается путём постепенного подбора дозы, за которым следует либо непрерывная инфузия, либо дробное струйное введение лекарственного препарата, в зависимости от клинической потребности, состояния пациента, его возраста и одновременно вводимых лекарственных препаратов.

Взрослым внутривенная нагрузочная доза вводится дробно, медленно. Каждая повторная доза в 1—2,5 мг вводится в течение 20—30 секунд, соблюдая 2 минутные интервалы между введениями.

Величина внутривенной нагрузочной дозы может колебаться в пределах 0,03—0,3 мг/кг; причём обычно достаточно суммарной дозы не более 15 мг.

Пациентам с гиповолемией, вазоконстрикцией или гипотермией нагрузочная доза уменьшается или не вводится вообще.

Если дормикум применяется одновременно с сильными анальгетиками, последние следует вводить до него, с тем, чтобы дозу дормикума можно было безопасно титровать на высоте седации, вызванной анальгетиком.

Если инфузия дормикума начинается пациентам с нарушениями гемодинамики, обычную нагрузочную дозу необходимо титровать мелкими ?шагами?, мониторируя гемодинамические показатели (гипотония). У этих пациентов есть склонность к угнетению дыхания при применении дормикума, они требуют тщательного контроля частоты дыхания и насыщением кислородом.

-----------------

Каковы характерные соматические поражения на фоне применения кокаина?:

-----------------

Побочные эффекты развивающиеся после неоднократного употребления кокаина, когда происходит декомпенсация обмена нейромедиаторов и организм не способен адекватно работать в отсутствие наркотика:

1. Нарушение сна, бессонница;
2. Головная боль;
3. Тошнота;
4. Быстрая утомляемость, снижение памяти, внимания;
5. Насморк, частые носовые кровотечения, возможен некроз носовой перегородки;
6. Навязчивые движения (конвульсивные движения пальцами рук);
7. Раздражительность, агрессивное поведение;
8. Тремор, повышенная судорожная готовность, возможны судорожные припадки;
9. Депрессия;
10. Психозы, параноидальные или бредовые идеи;
11. Галлюцинации: тактильные, зрительные, звуковые. Наиболее характерно при галлюцинациях чувство мелких насекомых под кожей. В связи с этим на коже могут быть расчёсы и порезы, сделанные в попытке извлечь их;
12. Нарушение функции внешнего дыхания;
13. Церебральный инсульт;
14. Аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда;
15. Склонность к суициду.
16. Центральные эффекты (Обусловлены влиянием на обмен нейромедиаторов в головном мозге):
17. Эмоциональный подъем, эйфория;
18. Ощущение прилива энергии;
19. Усиление умственной активности;
20. Снижение потребности во сне (удлинение периода бодрствования);
21. Снижение аппетита;
22. Повышение физической выносливости.
23. Периферические эффекты (Обусловлены влиянием на обмен нейромедиаторов в периферической нервной системе):
24. Тахикардия;
25. Одышка;
26. Повышение артериального давления;
27. Повышение температуры тела;
28. Потливость;
29. Расширение зрачков.

-----------------

Каковы показания для проведения электроимпульсной терапии?:

-----------------

• Трепетание и фибрилляция желудочков.

Электроимпульсная терапия является методом выбора.

• Стойкая желудочковая тахикардия.

При наличии нарушенной гемодинамики (приступ Морганьи-Адамс – Стокса, артериальная гипотензия и/или острая сердечная недостаточность) дефибрилляцию проводят незамедлительно, а при ее стабильности – после попытки купирования с помощью медикаментозных препаратов в случае ее неэффективности.

• Суправентрикулярные тахикардии.

Электроимпульсную терапию выполняют по жизненным показаниям при прогрессирующем ухудшении гемодинамики или в плановом порядке при неэффективности медикаментозной терапии.

• Мерцание и трепетение предсердий.

Электроимпульсную терапию выполняют по жизненным показаниям при прогрессирующем ухудшении гемодинамики или в плановом порядке при неэффективности медикаментозной терапии.

• Электроимпульсная терапия более эффективна при тахиаритмиях по типу reentry, менее эффективна при тахиаритмиях в результате повышенного автоматизма.

• Электроимпульсная терапия абсолютно показана при вызванных тахиаритмией шоке или отеке легких.

• Экстренная электроимпульсная терапия обычно выполняется в случаях выраженной (более 150 в минуту) тахикардии, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся ангинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.