Пациентка 42 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, боли в мышцах и костях, тошноту, боли и урчание в животе, вздутие живота, диарею (при этом кал светлый, с неприятным запахом, плохо смывается со стенок унитаза после дефекации), сухость кожи, выпадение волос, повышенную ломкость ногтей, частые дерматиты, отеки голеней стоп, нарушение менструального цикла. Пациентка также отметила снижение массы тела на 8 кг за последние 1,5 месяца.

Пациентка отметила уменьшение тошноты, а также нормализацию стула, когда была на больничном по поводу ангины месяц назад. Пациентка также отметила увеличение массы тела на 3 кг в течение 2 недель после ангины. Однако, неделю назад жалобы вновь возобновились.

В анамнезе язвенная болезнь желудка, оперативное вмешательство по поводу прободения, осложнившегося перитонитом – гастрэктомия по Бильрот-II 6 лет назад, Пациентка соблюдает предписанную диету, 1 раз в год делает ЭГДС (последняя 7 месяцев назад) – обострений язвенной болезни не выявлено. Постоянно принимает омепразол 20 мг 1 р/д.  Курение, употребление алкоголя или наркотиков отрицает.

При осмотре: рост 172 см, вес 52,5 кг. Кожа сухая, бледная. Положительны симптомы Хвостека и Труссо. Пастозность голеней и стоп. В легких дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, мягкий систолический шум во всех точках аускультации, ЧСС 92 в минуту. АД 115/70. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: эритроциты 2,7 х10¹²/л (мегалобласты), Hb 105 г/л, лейкоциты 9,2х10⁹/л, тромбоциты 134х10⁹/л, СОЭ 62 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: холестерин 3,4 ммоль/л, общий белок 58,3 г/л, креатинин 82 мкмоль/л, АСТ 19 ед/л, АЛТ 14 ед/л, билирубин 10 мкмоль/л.

Вопросы:

1.    Предварительный диагноз

2.    Дифференциальный диагноз

3.    Методы диагностики

4.    Проведение какого диагностического дыхательного теста показано пациентке? С чем он проводится? Как оценивается?

5.    Лечение (включая расчет питания)

Синдром избыточного бактериального роста. По данным анамнеза – постоянный прием омепразола. Также по данным анамнеза симптом, характеризующие заболевание уменьшились после ангины (по поводу которой пациентке не могли не прописать лечение антибиотиками). На фоне основного заболевания у пациентки развился синдром мальабсорбции (клиника недостатка многих жизненно важных витаминов и микроэлементов, включая кальций) и В12-дефицитная анемия.

Диагноз синдрома избыточного бактериального роста в современном мире ставится на основании данных дыхательных тестов. Дыхательные тесты отражают состояние метаболизма микроорганизмов тонкой кишки. Для диагностики синдрома необходимо провести три дыхательных теста. Однако, специфичность теста с ксилозой наибольшая.

1.    Дыхательный водородный тест. Для проведения дыхательного водородного теста используются глюкоза, лактоза, лактулоза. Сахар метаболизируется бактериями тонкой кишки с образованием водорода, который затем всасывается в кишечнике. Поэтому после приема сахара (глюкозы в дозе 1-2 г/кг, но не более 25-50 г) он обнаруживается в выдыхаемом воздухе. 
Если у пациента имеется синдром избыточного бактериального роста, то при приеме любого сахара будет наблюдаться увеличение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе. 
Специфичность и чувствительность метода составляют 80 и 20-75% соответственно.

2.    Дыхательный тест с желчной кислотой. В ходе теста в организм пациента вводится 14С-гликохолевая кислота, после чего через 2, 4 и 6 часов собирается выдыхаемый воздух. Бактерии кишечника отщепляют 14С-глицин от молекулы холевой кислоты, что приводит к всасыванию глицина и метаболизму его до СО 2 . 
Появление в выдыхаемом воздухе повышенного количества 14СО 2 указывает на наличие избыточного разрастания бактерий в тонкой кишке. 
Специфичность и чувствительность метода составляют 60-76 и 33-70%

3.    Дыхательный тест с ксилозой. Бактерии метаболизируют ксилозу, высвобождая СО 2 . 
Для проведения теста пациент натощак принимает 1 г D-ксилозы, меченой 14С, запивая жидкостью. Измерение 14СО 2 в выдыхаемом воздухе производится через 30, 60, 90 и 120 минут. Повышение концентрации 14СО 2 отмечается уже через 30-60 мин. 
Специфичность и чувствительность метода составляют 89 и 30-90% соответственно.

К инвазивным методам диагностики относят следующие:

a)    Аспирация содержимого тонкой кишки для посева. Для диагностики синдрома в ходе эндоскопического исследования производится аспирация тонкокишечного содержимого для посева. 
Концентрация микроорганизмов в тонком кишечнике больше уровня 10 5 клеток/мл - убедительное доказательство в пользу наличия синдрома. Кроме того, в дуоденальном содержимом могут быть повышены уровни короткоцепочечных жирных кислот.

b)   Биопсия тонкой кишки. Патологические изменения в слизистой оболочке тонкого кишечника, которые обнаруживаются при синдроме избыточного бактериального роста, могут быть сходны с таковыми у больных целиакией: парциальная атрофия ворсин, гиперплазия крипт, скопления лимфоцитов в собственном слое эпителия.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

• Ø Синдром приводящей петли.
• Ø Карциноиды.
• Ø Целиакия .
• Ø Тропическая спру .
• Ø Болезнь Уиппла .
• Ø Хронические воспалительные заболевания кишечника ( болезнь Крона , неспецифический язвенный колит ).
• Ø Синдром раздраженной толстой кишки .
• Ø Псевдообструкция кишечника.
• Ø Криптоспоридиоз.
• Ø Цитомегаловирусная инфекция.
• Ø Лямблиоз.
• Ø Амебиаз.
• Ø Недостаточность лактазы.
• Ø ВИЧ-энтеропатия.

 Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального роста стандартно проводится рифаксимином ( Альфа Нормикс ) в дозе 1200 мг в сутки. Эта доза обеспечивает 60%-ный уровень деконтаминации. 
Для лечения синдрома избыточного бактериального роста также назначаются: тетрациклин ( Тетрациклина гидрохлорид ) - внутрь взрослым по 500 мг 4р/сут; детям до 8 лет не рекомендуется. гентамицин внутрь по 50 мг/кг/сут 4-6р/сут (не более 360 мг/сут). амоксициллин /клавулановая кислота ( Аугментин ) - внутрь взрослым.по 250-500 мг 2р/сут; детям – по 40 мг/кг/сут 2р/сут. клиндамицин ( Далацин , Клиндамицин ) - внутрь взрослым по 300 мг 3р/сут; в/в 600-2700 мг/сут 2р/сут; детям – внутрь по 30 мг/кг/сут 2р/сут; в/в по 40 мг/кг/сут 2-4р/сут. цефалексин ( Цефалексин ) – внутрь по 250 мг 4р/сут. ко-тримоксазол ( Бисептол , Бактрим ) - внутрь по 160/800 мг 2р/сут. метронидазол ( Флагил , Трихопол ) внутрь: у взрослых в дозе 250 мг 2р/сут; у детей – 15 мг/кг/сут 2р/сут.


Курс лечения – 1 неделя. 
Через 3 недели лечение можно повторить еще в течение 1 недели другимантибактериальным препаратом.