Пациент 55 лет, обратился в поликлинику с жалобами на изжогу.

Из анамнеза: в течение 15 лет страдает ГЭРБ, периодически принимает антациды. Курит в течение 30 лет, в течение последнего года 1 пачку сигарет в день.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост 180 см, вес 123 кг. Кожные покровы бледно-розовые, отеков, цианоза нет. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются рассеянные сухие хрипы, ЧДД 16 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, АД 130/85 мм рт ст, ЧСС 82 в минуту. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки. Печень 12х11х11 см, полюс селезенки не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления: мочеиспускание свободное, безболезненное, стул – склонность к запорам.

Пациенту была проведена ЭГДС – выявлены изменения слизистой оболочки нижней трети пищевода.

Гистологическое исследование: в биоптатах цилиндрический эпителий со слизистыми железами, которые немногочисленны, «сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте диагноз
2. Предложите тактику дальнейшего ведения пациента
3. Каков прогноз
4. Существуют ли в настоящее время другие эффективные методы диагностики

ОТВЕТ:

Предположите и обоснуйте диагноз:

На основании данных анамнеза (длительное течение ГЭРБ, наличие курения), жалоб (изжога) и результатов ЭГДС (появление цилиндрического эпителия с лимфоплазмоцитарным инфильтратом), у больного можно предположить пищевод Баретта.


Предложите тактику дальнейшего ведения пациента:

Немедикаментозное лечение:
1. изменение образа жизни (отказ от курения, алкоголя, снижение веса)
2. диета (исключить жирное, соленое, острое, кислое, холодное, горячее, продукты, усиливающих газообразование)
3. частые приемы пищи (не переедать, последний прием пищи не менее 3-4 часов до сна, не принимать горизонтального положения в течение 1-2 часов после приема пищи)
4. спать с приподнятым головным концом кровати
5. исключить ситуации, при которых происходит увеличение внутрибрюшного давления

Лекарственная терапия:
1. ингибиторы протонной помпы для снижения кислотности и уменьшения повреждения слизистой оболочки пищевода
2. прокинетики для устранения рефлюкса желудочного содержимого
3. антациды для купирования изжоги

Наблюдение:
каждые 3 месяца - ЭГДС. При эффективности лечения (степень дисплазии не выросла) контрольную ЭГДС проводят через 6 мес., затем - через год. При неэффективности консервативного лечения - оперативное вмешательство

Каков прогноз:

Риск развития аденокарциномы при пищеводе Баррета до 13%
Пятилетняя выживаемость при аденокарциноме до 17%

При изменении образа жизни и лечения, прогноз благоприятный.


Существуют ли в настоящее время другие эффективные методы диагностики:

ЭГДС с метиленовым синим

1. pH-импедансометрия
2. динамическая манометрия нижнего пищеводного сфинктера
3. эндоУЗИ нижней трети пищевода
4. ряд предполагаемых биомаркеров:
   1. Орнитиндекарбоксилаза 
   2. Карциноэмбриональный антиген (КЭА) 

Ссылка на литературу: 

1. ПИЩЕВОД БАРРЕТА. Клинические рекомендации. ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ. Москва - 2014