Пациентка 25 лет обратилась к врачу с жалобами на ломкость ногтей (рисунок 1), нарушение зрения – «двоится в глазах». Пациентка отмечает высокую эмоциональную лабильность.

Объективно: рост 180 см, вес 50 кг, температура 37,5С. Кожные покровы теплые, бархатистые, отеков, цианоза нет, обращает на себя внимание тремор рук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца аритмичные: ослабление I тона на верхушке, шумы не выслушиваются, АД 100/70 мм рт ст, ЧСС 115 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени, селезенки в норме. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления (со слов пациентки): стул 2-4 раза в сутки, примесей крови, слизи нет, мочеиспускание свободное, безболезненное.

ОАК: без патологии.

Биохимический анализ крови: АСТ 30 ед/л, АЛТ 23 ед/л, холестерин 2,6 ммоль/л, белок 70 г/л, глюкоза 3,5 ммоль/л, билирубин 18 мкмоль/л, мочевина 5,6 ммоль/л, креатинин 60 мкмоль/л.

Рисунок 1.

Вопросы:

1. Охарактеризуйте изменения ногтей

На пальцах рук наблюдается онихолизис. При этом ногтевой пластинка отслаивается от ногтевого ложа по бокам или со свободного края.

2. Предположите диагноз

Диффузный токсический зоб

3. Обоснуйте диагноз

Синдром тиреотоксикоза: снижена масса тела, субфебрилитет, кожные покровы бархатистые теплые, аритмии, тахикардия, снижение пульсового давления (30 мм рт. ст.), учащение стула, но не диарея, эмоциональная лабильность, тремор рук, диплопия, онихолизис. Чаще всего данным синдромом сопровождаются диффузный токсический зоб и многоузловой токсический зоб, однако последний развивается чаще после 50 лет, при длительном хроническом недостатке йода в пище. а ДТЗ - как правило, в молодом возрасте, характеризуется развернутой клинической картиной, сопровождается офтальмопатией. Значительно реже встречаются токсическая аденома щитовидной железы, Т4 и Т3 секретирующая тератома яичника. Возможен также медикаментозный тиреотоксикоз.

4. Предложите план дообследования

Анализ сыворотки крови: уровень ТТГ, общих и свободных Т3, Т4, антитела к ТГ и ТПО

УЗИ щитовидной железы

Тест на поглощение радиоактивного йода щитовидной железой

Радионуклидное сканирование щитовидной железы

5. Предположите, что еще можно выявить при общем осмотре данной пациентки

Повышенная потливость

Симптомы аутоиммунной офтальмопатии: экзофтальм, увеличение глазной щели, отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз, ограничение подвижности глазных яблок, редкое мигание, несмыкание глазной щели, дрожание век при смыкании, слезотечение, повышенный блеск глаз. Потемнение кожи век. Претибиальная микседема (отек, уплотнение, багрово-синюшны цвет кожи передне-медиальной поверхности голеней).

Иногда могут быть спастические боли в животе.

Слабость

Ломкость и выпадение волос

Бессонница

Повышенный аппетит

Нарушение менструального цикла

6. Предложите дальнейшую тактику ведения пациентки

Длительная тиреостатическая терапия (тиамазол, пропилтиоурацл), калия йодид, симптоматическая терапия неселективными бета-адреноблокаторами, седативные препараты.

При неэффективности - предельно субтотальная резекция и заместительная терапия левотироксином.