Пациент 40 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой с прожилками крови.
Из анамнеза: данные жалобы беспокоят в течение 1,5 месяцев. В течение 2,5 месяцев пациент отмечает повышение температуры тела до 38,0С, дискомфорт в грудной клетке.
Объективно: состояние средней тяжести. Ожирение по верхнему типу, лунообразное лицо, на коже живота багровые стрии. В легких везикулярное дыхание, в средних отделах справа выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 110 в минуту, АД 110/70 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени и селезенки в пределах нормы. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
При рентгенографии органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях выявлено: инфильтративная тень в средней доле правого легкого.
Был выставлен диагноз пневмонии и назначена антибактериальная терапия.
Через 10 дней на фоне лечения состояние не изменилось, кровохарканье, лихорадка сохраняются.
Был заподозрен онкологический процесс и проведена бронхоскопия с биопсией.
После процедуры у пациента развилось головокружение, приступ экспираторной одышки, жидкий стул.
При осмотре: выраженная гиперемия лица и шеи, АД 80/50 мм рт ст, ЧСС 130 в минуту, при аускультации легких большое количество свистящих хрипов.
Вопросы:
- Предположите диагноз?
- Обоснуйте свое предположение.
- Какие методы обследования позволят его подтвердить?
- Почему после бронхоскопии развились указанные симптомы?
- Предложите тактику дальнейшего ведения пациента
Ответы:
- Рак легкого, продуцирующий АКТГ (нейроэндокринная опухоль легкого). Осложнение: правосторонняя параконкрозная пневмония.
- На основании жалоб на кашель, кровохарканье, дискомфорт в грудной клетке на протяжении 1,5 месяцев, гипертермию, можно заподозрить туберкулез легких или рак. Ожирение по верхнему типу, стрии могут свидетельствовать о синдроме или болезни Иценко-Кушинга. Развитие туберкулеза тогда возможно как проявление сниженного иммунитета и осложнение при длительном течении болезни, однако к этому времени должна быть выраженная артериальная гипертензия, а АД в норме. Также для туберкулеза более характерна субфебрильная лихорадка и более длительный анамнез, обычно исчисляемый годами. Можно заподозрить АКТГ продуцирующую опухоль легкого, осложнившуюся пневмонией.
- Анализ крови на АКТГ. Данные ФБС, биопсии, КТ легкого. Анализ клеточного состава смыва с бронхов. Исследование клеточного состава мокроты, в т.ч. окраска по Цилю-Нильсену, посев мокроты на микобактерии туберкулеза. Диаскинтест/квантифероновый тест.
- Развитие карциноидного синдрома после бронхоскопии со взятием биопсии
- Возможно хирургическое или лучевое лечение.
После радикального хирургического лечения больные с типичным и атипич- ным карциноидом должны наблюдаться ежегодно в течение 10 лет [III,C] с це- лью выявления возможных рецидивов в зоне хирургического вмешательства.
Каждые 3-6 месяцев следует определять уровень биохимических маркеров, та- ких как хромогранин-А (в случае, когда они изначально были повышены); КТ или МРТ следует повторять ежегодно.
Пациенты с метастазами или рецидивом опухоли должны обследоваться во время проведения химио- и биотерапии чаще, каждые 3 месяца, с мониторин- гом (предпочтительно КТ) и определением уровня биологических маркеров с целью оценки результатов проведенного лечения.
|
