Пациент 45 лет обратился к врачу с жалобами на увеличение в размерах молочных желез.

При подробном расспросе пациент отмечает нарушение эректильной функции.

Из анамнеза: в течение длительного времени страдает ГЭРБ, регулярно принимает препараты, уточнить название не может.

Пациент не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледные. Двусторонняя гинекомастия. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются рассеянные сухие хрипы, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм рт ст, ЧСС 80 в минуту. Живот при пальпации  мягкий, безболезненный. Размеры печени 8х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления: склонность к поносам, мочеиспускание свободное, не учащенное.

При обследовании:

Общий анализ крови: гемоглобин 80 г/л, эритроциты 1,6х10¹²/л, лейкоциты 3,0х10⁹/л, тромбоциты 90х10⁹/л, СОЭ 40 мм/ч

Биохимический анализ крови: мочевина 7.6 ммоль/л, креатинин 179 мкмоль/л, АСТ 80 ед/л, АЛТ 100 ед/л, в остальном без патологии.

Вопросы:

1. Предположите причину развития у пациента гинекомастии
2. Предложите дифференциально-диагностический ряд
3. Рассчитайте цветовой показатель
4. Предположите причину аускультативной картины в легких
5. Предложите тактику дообследования пациента
6. Предложите тактику лечения пациента

Ответы:

1. Побочное действие приема H2-блокаторов, скорее всего Ранитидина или Циметедина. На фоне приема Ранитидина или Циметидина в гипофизе увеличивается выработка пролактина, снижается действие андрогенных гормонов, что может привести к развитию гинекомастии, импотенции у мужчин, нарушению менструального цикла у женщин. В рамках побочных действий препаратов так же укладывается имеющиеся в данном клиническом примере В12-дефицитная анемия (циметидин и ранитидин снижают выработку внутреннего фактора Кастла), вплоть до панцитопении, острый нехолестатический гепатит (повышение трансаминаз), преходящее нарушение фильтрационной функции почек (повышение уровня креатинина)
2. Дифференциальный диагноз в данном случае нужно проводить с циррозом печени, аутоиммунными заболеваниями печени (у пациента отрицательный алкогольный анамнез, нет данных за холестаз, что исключает ПБЦ и ПСХ, размеры печени не увеличены, нет признаков спленомегалии, портальной гипертензии), с гормонпродуцирующей опухолью гипофиза - пролактиномой (для подтверждения диагноза необходимо померить уровень пролактина, который будет высокий в обоих случаях, сделать рентгенографию костей черепа, МРТ - для подтверждения наличия опухоли гипофиза в турецком седле, исследование полей зрения - для выявления сдавления опухоли хиазмы оптикус, уровень других гормонов гипофиза: ТТГ, АКТГ, ЛТ, СТ). Диф диагноз так же необходимо проводить с ложной гинекомастией, которая возникает у лиц с ожирением, при гипотиреозе, при этом молочная железа представлена жировой тканью (пальпация грудных желез, УЗИ молочных желез), еще одной причиной развития гинекомастии может быть прием некоторых лекарственных веществ: глюкокортикостероидов, верошпирона (антагонистом минералкортикостероидных рецепторов), изониазида, Н2-блокаторов и т.д. Гинекомастия так же может быть симптомом паранеопластического синдрома. Синдром Клайнфельтера, анорхия (отсутствие одного или обоих яичек), дефекты синтеза тестостерона, травмы, инфекции (эпидемический паротит, орхит), снижение кровотока, рак яичек.
3. 1,5
4. Циметидин и ранитидин вызывают аллергические реакции, в рамках бронхобструктивного синдрома.
5. 1. Пальпация и УЗИ грудных желез для разграничения истинная или ложная гинекомастия 2. Уровень гормонов гипофиза: ТТГ, АКТГ, СТ, Пролактин, ЛТ (исключение опухоли гипофиза) 3. Рентгенография черепа, МРТ ГМ (исключение опухоли гипофиза) 4. Уровень Т3, Т4 своб (исключение тиреотоксикоза) 5. Б/Х анализ крови: общий белок, альбумины, холестерин и фракции (печеночно-клеточная недостаточность) 6. Маркеры аутоиммунного гепатита: антимитохондриальные антитела, антитела к микросомам печени и почек, антитела к ядрам клеток и т.д. 7. Маркеры холестаза: ГГТП, ЩФ 8. Маркеры на вирусы гепатита А,В,С,Д,Е, ТТ и т.д.)) 9. Биопсия печени 10. Концентрация лекарственных препаратов, вызывающих гинекомастию в крови
6. Постепенная отмена блокаторов Н2-рецепторов (резкая отмена вызывает феномен рикошета); назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол, пакнтопразол) постоянно, антацидов по требованию (не чаще 2-3 р\д), прокинетиков (для предотвращения рефлюкса)