Пациент 57 лет был госпитализирован в приемное отделение с жалобами на боли в левом плече, ограничение подвижности, которые он отмечает в течение последних 3 месяцев. Пациент связывает появление вышеуказанных жалоб с падением на плечо тяжелого предмета (створка двери). Ранее травм данной области, а так же артралгий, миалгий, хирургических вмешательств не отмечает. Болевой синдром нарос в течение последних 3 месяцев. Пациент отрицает снижение массы тела, повышение температуры, ознобы, потливость, гриппоподобные состояния. Ранее в течение 30 лет пациент выкуривал по пачке сигарет в день, однако в течение последних 8 лет полностью отказался от курения. Каждый вечер пациент выпивает 1-2 кружки пива. Пациент не получает никакой постоянной терапии, за исключением разового приема НПВС с целью купирования болевого синдрома. Аллергоанамнез не отягощен. При общем осмотре: температура тела 37,50С, пульс ритмичный 87 ударов в минуту, АД 136/88 мм рт ст, . При осмотре органов головы и шеи патологии не выявлено. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, проводящееся во все отделы, хрипов нет. При аускультации сердца – ритм правильный, тоны ясные, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Пациент выполняет движения в левом плечевом суставе в полном объеме. Определяется умеренная болезненность при пальпации в области левой лопатки. Лимфатические узлы всех групп не увеличены, пальпация их безболезненна. Высыпаний на коже нет. Рефлексы в норме. Ни один из провокационных тестов не вызвал болезненных ощущений в левом плече. Лабораторные и инструментальные методы: общий анализ крои, включая подсчет формулы крови, а так же анализ электролитов, включая уровень Са2+ не выявили отклонений от нормальных значений.

Пациенту были проведено рентгенологической исследование плевого плечевого сустава:

 

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Предложите план дополнительного обследования.

3. Предложите дифференциально-диагностический ряд.

4. Какова дальнейшая тактика ведения пациента.

 

Ответ:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

Изолированная плазмоцитома (солитарная плазмоцитома) При этом варианте моноклональной гаммапатии патологические плазматические (миеломные) клетки формируют локальную опухоль, под названием плазмоцитома. Плазмоцитома может располагаться в костном мозге или экстрамедуллярно (в мягких тканях за пределами костного мозга). Иногда солитарная плазмоцитома предшествует развитию множественной миеломы. Клинические проявления солитарной плазмоцитомы относятся к одиночной локализации на поврежденной кости, в то время как лабораторные показатели могут быть сходными с таковыми при множественной миеломе (наличие M-градиента, дисфункции почек, изменений содержания кальция в крови, повышенный уровень b-2-микроглобулина). Однако развитие солитарной плазмоцитомы может не сопровождаться изменениями лабораторных показателей и одновременным возникновением таких клинических осложнений, как почечная недостаточность, иммунологические нарушения с тенденцией к развитию инфекционных заболеваний и/или аутоиммунных заболеваний, неврологические и гематологические расстройства, амилоидоз, POEMS). Этим объясняется тот факт, что прогноз при солитарной плазмоцитоме благоприятней, чем таковой при множественной миеломе. При этой патологии М-градиент выявляется менее чем у 30% больных, заболевание начинается в более раннем возрасте и развивается медленнее (медиана выживаемости превышает 10 лет). Плазмоцитома костного мозга часто трансформируется в множественную миелому. Экстрамедуллярные плазмоцитомы обычно локализуются в тканях горла и синусах и хорошо поддаются лечению. Высокочувствительна к лучевой терапии. После лечения М-градиент (если он был) исчезает.

2.Предложите план дополнительного обследования.

- пункционная биопсия измененного участка кости с выявлением инфильтарации плазматическими клетками

- исследование всех плоских костей на предмет выявления в них аналогичных очаговых изменений (КТ, рентгенография, сцинтиграфия и т.д.)

- электрофорез белков крови

- электрофорез белков мочи

- определение уровня электролитов крови, особенно Са

- общий анализ крови

3. Предложите дифференциально-диагностический ряд.

- множественная миелома

- травматическо повреждение

- демиелинизирующее поражение ЦНС

4. Какова дальнейшая тактика ведения пациента.

- направление к онкологу

- эффективным является лучевая терапия с возможным последующим оперативным лечением.